Algumas inovações se espalham rapidamente. Como você acelera as que não se espalham tão rapidamente?

Gawande, Atul. “Slow Ideas: Some innovations spread fast. How do you speed the ones that don’t?” The New Yorker, 2013. Disponível em https://www.newyorker.com/magazine/2013/07/29/slow-ideas

Por que algumas inovações se espalham tão rapidamente e outras tão lentamente? Considere as diferentes trajetórias da anestesia cirúrgica e antissépticos, ambos descobertos no século XIX. A primeira manifestação pública de anestesia foi em 1846. O cirurgião de Boston Henry Jacob Bigelow foi abordado por um dentista local chamado William Morton, que insistiu que havia encontrado um gás que poderia tornar os pacientes insensíveis à dor da cirurgia. Essa foi uma afirmação dramática. Naquela época, até mesmo uma extração menor de dentes era excruciante. Sem controle eficaz da dor, os cirurgiões aprenderam a trabalhar com velocidade de corte. Atendentes imobilizavam os pacientes enquanto eles gritavam e se debatiam, até desmaiarem da agonia. Nada jamais tentado fizera muita diferença. No entanto, Bigelow concordou em deixar Morton demonstrar sua reivindicação.

Em 16 de outubro de 1846, no Hospital Geral de Massachusetts, Morton administrou seu gás através de um inalador na boca de um jovem submetido à excisão de um tumor em sua mandíbula. O paciente apenas murmurou para si mesmo em estado semiconsciente durante o procedimento. No dia seguinte, o gás deixou uma mulher, passando por uma cirurgia para cortar um grande tumor de seu braço, completamente silencioso e imóvel. Quando ela acordou, ela disse que não tinha experimentado nada.

Quatro semanas depois, em 18 de novembro, Bigelow publicou seu relatório sobre a descoberta da “insensibilidade produzida por inalação” no Boston Medical and Surgical Journal. Morton não divulgaria a composição do gás, que ele chamou de Letheon, porque ele pedira uma patente. Mas Bigelow relatou que ele cheirava éter (o éter era usado como ingrediente em certas preparações médicas), e isso parece ter sido suficiente. A ideia se espalhou como um contágio, viajando por cartas, reuniões e periódicos. Em meados de dezembro, os cirurgiões administravam éter a pacientes em Paris e Londres. Em fevereiro, a anestesia havia sido usada em quase todas as capitais da Europa e em junho na maioria das regiões do mundo.

Havia forças de resistência, com certeza. Algumas pessoas criticaram a anestesia como um “luxo desnecessário”; os clérigos deploraram seu uso para reduzir a dor durante o parto como uma frustração dos desenhos do Todo-Poderoso. James Miller, um cirurgião escocês do século XIX que narrava o advento da anestesia, observou a oposição de cirurgiões idosos: “Eles fecharam as orelhas, fecharam os olhos e cruzaram as mãos. . . . Eles haviam se convencido de que a dor era um mal necessário e que precisavam ser suportados. ”No entanto, em breve, até mesmo os obstrutores“ correram atrás de nós, gritando e gritando com os melhores. ”Em sete anos, praticamente todos os hospitais na América e na Grã-Bretanha adotaram a nova descoberta.

Sepse – infecção – era o outro grande flagelo da cirurgia. Foi o maior assassino de pacientes cirúrgicos, alegando até metade daqueles que foram submetidos a grandes operações, como a reparação de uma fratura exposta ou a amputação de um membro. A infecção era tão prevalente que a supuração – a descarga de pus de uma ferida cirúrgica – era considerada uma parte necessária da cura.

Nos dezoito e sessenta anos, o cirurgião de Edimburgo, Joseph Lister, leu um artigo de Louis Pasteur, expondo sua evidência de que a deterioração e a fermentação eram consequência de microrganismos. Lister ficou convencido de que o mesmo processo era responsável pela sepse de feridas. Pasteur havia observado que, além da filtração e da aplicação de calor, a exposição a certas substâncias químicas poderia eliminar os germes. Lister lera sobre o sucesso da cidade de Carlisle em usar uma pequena quantidade de ácido carbólico para eliminar o odor do esgoto e concluiu que estava destruindo os germes. Talvez pudesse fazer o mesmo em cirurgia.

Durante os próximos anos, ele aperfeiçoou maneiras de usar o ácido carbólico para limpar mãos e feridas e destruir qualquer germe que pudesse entrar no campo de operação. O resultado foi taxas surpreendentemente menores de sepse e morte. Você teria pensado que, quando publicou suas observações em uma série inovadora de reportagens no The Lancet, em 1867, seu método antisséptico teria se espalhado tão rapidamente quanto a anestesia.

Longe disso. O cirurgião J. M. T. Finney lembrou que, quando ele era estagiário no Massachusetts General Hospital, duas décadas depois, a lavagem das mãos ainda era superficial. Cirurgiões encharcaram seus instrumentos com ácido carbólico, mas continuaram a operar em casacas pretas endurecidas com sangue e vísceras de operações anteriores – o símbolo de uma prática ocupada. Em vez de usar gaze fresca como esponjas, elas reutilizavam esponjas do mar sem esterilizá-las. Foi uma geração antes que as recomendações de Lister se tornassem rotineiras e os passos seguintes fossem dados em direção ao padrão moderno de assepsia – isto é, excluindo inteiramente os germes do campo cirúrgico, usando instrumentos esterilizados por calor e equipes cirúrgicas com batas e luvas estéreis.

Em nossa era de comunicações eletrônicas, esperamos que inovações importantes se espalhem rapidamente. Pense bastante: em fertilização in vitro, genômica e tecnologias de comunicação. Mas há uma lista igualmente longa de inovações vitais que não conseguiram pegar. O enigma é o porquê.

A disseminação da anestesia e da antissepsia diferem por razões econômicas? Na verdade, os incentivos para ambos correram na direção certa. Se a cirurgia indolor atraísse os pacientes que pagavam, o mesmo ocorreria com uma taxa de mortalidade notavelmente menor. Além disso, os pacientes vivos eram mais propensos a fazer o bem em sua conta de cirurgia. Talvez ideias que violem crenças anteriores sejam mais difíceis de serem adotadas. Para os cirurgiões do século XIX, a teoria dos germes parecia tão ilógica quanto, digamos, a teoria de Darwin de que os seres humanos evoluíram dos primatas. Então, novamente, o mesmo aconteceu com a ideia de que você poderia inalar um gás e entrar em um estado livre de dor de animação suspensa. Os defensores da anestesia superaram a crença encorajando os cirurgiões a experimentarem o éter em um paciente e a testemunharem os resultados por si mesmos – fazer um teste. Quando Lister tentou essa estratégia, no entanto, ele fez pouco progresso.

A complexidade técnica pode ter sido parte da dificuldade. Dar aos métodos de Lister “uma tentativa” exigiu atenção minuciosa aos detalhes. Os cirurgiões tinham que ser escrupulosos para molhar as mãos, os instrumentos e até mesmo as suturas de catgut em solução antisséptica. Lister também montou um dispositivo que continuamente pulverizava uma névoa de antisséptico sobre o campo cirúrgico.

Mas a anestesia não era mais fácil. Obter éter e construir o inalador pode ser difícil. Você tinha que se certificar de que o dispositivo fornecesse uma dosagem adequada, e o mecanismo requeria ajustes constantes. No entanto, a maioria dos cirurgiões ficou com ela – ou então eles mudaram para o clorofórmio, que era considerado um anestésico ainda mais poderoso, mas apresentava seus próprios problemas. (Uma dose imprecisa matou pessoas.) Diante das complexidades, eles não desistiram; em vez disso, formaram uma nova especialidade médica – a anestesiologia.

Então, quais foram as principais diferenças? Primeiro, um combateu um problema visível e imediato (dor); o outro combateu um problema invisível (germes) cujos efeitos não se manifestariam até bem depois da operação. Segundo, embora ambos tornassem a vida melhor para os pacientes, apenas um tornava a vida melhor para os médicos. A anestesia mudou a cirurgia de um ataque brutal e pressionado pelo tempo a um paciente que gritava para um procedimento considerado tranquilo. O listerismo, ao contrário, exigia que o operador trabalhasse em uma chuva de ácido carbólico. Mesmo baixas diluições queimavam as mãos dos cirurgiões. Você pode imaginar por que a cruzada de Lister pode ter sido difícil de vender.

Este tem sido o padrão de muitas ideias importantes, mas paralisadas. Eles atacam problemas que são grandes, mas, para a maioria das pessoas, invisíveis; e fazê-los funcionar pode ser entediante, se não completamente doloroso. A destruição global provocada pelo aquecimento do clima, os danos à saúde causados ​​por nossa dieta moderna excessivamente açucarada, o desastre econômico e social de nossos trilhões de dólares em dívidas estudantis não pagas – essas coisas pioram imperceptivelmente todos os dias. Enquanto isso, os remédios de ácido carbólico para eles, todos exigindo sacrifícios individuais de um tipo ou de outro, lutam para chegar a algum lugar.

O problema global da morte no parto é um exemplo premente. Todos os anos, trezentas mil mães e mais de seis milhões de crianças morrem na época do nascimento, em grande parte nos países mais pobres. A maioria dessas mortes se deve a eventos que ocorrem durante ou logo após o parto. Uma mãe pode sofrer hemorragia. Ela ou o bebê podem sofrer uma infecção. Muitos bebês não conseguem respirar pela primeira vez sem assistência e os recém-nascidos, especialmente os que nascem pequenos, têm problemas para regular a temperatura corporal após o nascimento. Soluções simples e que salvam vidas são conhecidas há décadas. Eles simplesmente não se espalharam.

Muitas soluções não podem ser experimentadas em casa, e isso faz parte do problema. Cada vez mais, no entanto, mulheres em todo o mundo estão dando à luz em hospitais. Na Índia, um programa governamental oferece às mães até catorze centenas de rúpias – mais do que a maioria dos indianos vive durante um mês – quando elas dão a luz em um hospital. Agora, em muitas áreas, a maioria dos nascimentos ocorre em instalações hospitalares. As taxas de mortalidade na Índia caíram, mas ainda são dez vezes maiores do que em países de alta renda.

Não muito tempo atrás, visitei alguns hospitais comunitários no norte da Índia, onde apenas um terço das mães recebeu a medicação recomendada para prevenir a hemorragia; menos de dez por cento dos recém-nascidos receberam aquecimento adequado; e apenas quatro por cento dos atendentes lavaram as mãos para exame vaginal e parto. Em um parto normal, os médicos seguiram apenas dez das vinte e nove práticas básicas recomendadas.

Aqui estamos na primeira parte do século XXI, e ainda estamos tentando descobrir como obter ideias da primeira parte do século XX para criar raízes. Na esperança de disseminar práticas de parto mais seguras, vários colegas e eu nos unimos ao governo indiano, à Organização Mundial de Saúde, à Fundação Gates e à Population Services International para criar algo chamado Projeto BetterBirth. Estamos trabalhando em Uttar Pradesh, que é um dos estados mais pobres da Índia. Certa tarde, em janeiro, nossa equipe viajou algumas horas da capital do estado, Lucknow, com seus carros e lojas desalentadoras, para um hospital rural cercado por terras exuberantes e vilarejos de cabanas de palha. Embora o sol estivesse alto e o céu estivesse claro, a temperatura estava quase congelando. O hospital era um prédio de concreto de um andar pintado de amarelo dourado. (Nosso contrato de pesquisa exigia que eu o mantivesse sem nome.) A entrada é em uma estrada de terra alinhada com filas de motos, o principal meio de transporte de longa distância. Se uma ambulância ou um rickshaw não podem ser encontrados, as mulheres em trabalho de parto sentam-se juntas na parte de trás de uma bicicleta.

O hospital “entrega” três mil recém-nascidos por ano, um volume típico na Índia, mas que o colocaria no quinto lugar dos hospitais americanos. No entanto, tinha pouco das amenidades que você associaria a um hospital moderno. Conheci o médico responsável, um inteligente e capaz internista de trinta e poucos anos que havia treinado na capital. Ele estava barbeado e cortado, com um suéter Argyle, sapatos de trilha e um meio sorriso habitual. Ele me disse, desculpando-me, que a equipe do hospital não tinha capacidade de fazer exames de sangue, de fazer transfusões de sangue ou de realizar procedimentos obstétricos de emergência, como cesarianas. Não houve eletricidade durante o dia. Certamente não havia aquecimento, embora a temperatura fosse de apenas quarenta graus naquele dia e não houvesse ar-condicionado, embora as temperaturas do verão rotineiramente alcancem cem graus. Havia dois aparelhos de pressão para toda a instalação. O consultório da enfermeira na minha escola primária do bairro estava melhor equipado.

O hospital também estava severamente carente de pessoal. O médico disse que metade dos cargos estavam vagos. Para ajudar no parto de crianças para uma população local de um quarto de milhão de pessoas, o hospital tinha duas enfermeiras e um obstetra, que por acaso era sua esposa. As enfermeiras, que tinham seis meses de treinamento de parto, realizaram a maior parte dos partos, trocando turnos durante o ano todo. O obstetra cobria o ambulatório e ajudava com partos complicados sempre que ela era necessária, dia ou noite. Durante as férias ou doenças, as duas enfermeiras se cobriam umas às outras, mas, se não havia ninguém disponível, as trabalhadoras eram enviadas para outro hospital, a quilômetros de distância, ou um assistente não treinado podia ser forçado a intervir.

Pode ser surpreendente que as mães estejam em situação melhor do que em casa, mas os estudos mostram uma taxa de sobrevivência consistentemente mais alta quando o fazem. Os membros da equipe que conheci na Índia tinham uma experiência impressionante. Até as enfermeiras mais jovens haviam feito mais de mil partos de crianças. Eles viram e aprenderam a lidar com inúmeros problemas – uma placenta rompida, um cordão umbilical enrolado no pescoço de um bebê, um ombro preso. Vendo o heroísmo diário necessário para manter tais lugares, você se sente tolo e mal-educado perguntando como eles poderiam fazer as coisas melhor.

Mas depois ficamos nas enfermarias por um tempo. Na sala de parto, um menino acabara de nascer. Ele e sua mãe estavam deitados em um catre, embrulhados sob cobertores de lã, descansando. A sala estava fria como um caixão; Eu estava tendo problemas para sentir meus dedos. Eu tentei imaginar como o bebê deve ter se sentido. Os recém-nascidos têm uma área de superfície corporal alta e perdem calor rapidamente. Mesmo em clima quente, a hipotermia é comum e torna os recém-nascidos fracos e menos responsivos, menos capazes de amamentar adequadamente e mais propensos à infecção. Notei que o menino estava enrolado separadamente da mãe. Evidências volumosas mostram que é muito melhor colocar a criança no peito ou barriga da mãe, pele a pele, para que o corpo da mãe possa regular o bebê até que esteja pronto para assumir o controle. Entre bebês pequenos ou prematuros, os cuidados com cangurus (como é conhecido) cortam as taxas de mortalidade em um terço.

Então, por que a enfermeira não colocou os dois juntos? Ela era uma mulher habilidosa e confiante em seus trinta e poucos anos com olhos brilhantes, um chapéu de malha marrom e um suéter de lã sobre seu shalwar kameez. Os recursos claramente não eram o problema – o canguru não custa nada. Ela tinha ouvido falar disso? Oh, sim, ela disse. Ela fez uma aula de auxiliar de parto que ensinou isso. Ela tinha esquecido disso? Não. Ela realmente se ofereceu para colocar a pele do bebê na pele com a mãe e me mostrou onde ela havia anotado isso no registro.

“A mãe não queria”, explicou ela. “Ela disse que estava com muito frio”.

A enfermeira pareceu achar estranho que eu estivesse fazendo uma questão dessas. O bebê estava bem, não estava? E ele foi. Ele estava dormindo docemente, um amendoim bem embrulhado com um rosto marrom amassado e a boca em um “o” minúsculo.

Mas sua temperatura foi tomada? Não foi. A enfermeira disse que planejava fazer isso. Nossa visita interrompeu sua rotina. Suponha que ela tivesse, porém, e a temperatura dele estivesse baixa. Ela teria feito algo diferente? Ela teria feito a mãe desabotoar a criança e colocá-lo em seu peito?

Tudo sobre a vida que a enfermeira leva – as horas que ela coloca, as circunstâncias que ela suporta, a satisfação que ela tem em suas habilidades – mostra que ela se importa. Mas a hipotermia, como os germes que Lister queria que os cirurgiões combatessem, é invisível para ela. Nós imaginamos uma criança azul, sofrendo diante de nossos olhos. Não é isso que a hipotermia parece. É uma criança que é apenas alguns graus muito frio, muito lento, muito lento para se alimentar. Levará algum tempo até que o bebê comece a perder peso, pare de fazer urina, desenvolva pneumonia ou uma infecção na corrente sanguínea. Muito antes de isso acontecer, geralmente pela manhã após a entrega, talvez a noite, a mesma mãe vai ter andando mancando até um auto-rickshaw, se apoiada ao lado do marido, segurado seu novo bebê apertado, e seguido nas estradas esburacadas até em casa.

Do ponto de vista da enfermeira, ela ajudou a trazer outra vida ao mundo. Se quatro por cento dos recém-nascidos morriam depois em casa, o que isso possivelmente teria a ver com o envolvimento da mãe e do filho? Ou se ela lavou as mãos antes de calçar luvas? Ou se a lâmina com a qual ela cortou o cordão umbilical foi esterilizada?

Estamos apaixonados pela perspectiva de soluções tecnológicas para esses problemas – aquecedores de bebê, digamos. Você ainda pode encontrar incubadoras de alta tecnologia em hospitais rurais que ficam estacionados porque uma peça de substituição não estava disponível ou porque não havia eletricidade para eles. Nos últimos anos, porém, engenheiros produziram desenhos especificamente para o mundo em desenvolvimento. O Dr. Steven Ringer, um neonatologista e líder da BetterBirth, foi um conselheiro de uma equipe que fez uma incubadora barata, engenhosa e premiada de peças antigas de carros que são comumente disponíveis e facilmente substituídas em ambientes de baixa renda. Mas também não decolou. “Está em mais museus do que em salas de parto”, lamenta.

Tal como acontece com a maioria das dificuldades nos cuidados de saúde globais, a falta de tecnologia adequada não é o maior problema. Já temos uma ótima tecnologia de aquecimento: a pele de uma mãe. Mas mesmo em países de alta renda, não usamos consistentemente. Nos Estados Unidos, segundo Ringer, mais da metade dos recém-nascidos que necessitam de cuidados intensivos chegam hipotérmicos. A prevenção da hipotermia é um exemplo perfeito de uma tarefa pouco atraente: exige esforço meticuloso sem recompensa imediata. Conseguir que hospitais e assistentes de parto realizem até mesmo algumas das tarefas necessárias para um parto mais seguro salvariam centenas de milhares de vidas. Mas como nós fazemos isso?

A abordagem mais comum para mudar o comportamento é dizer às pessoas: “Por favor, faça X.” Por favor, aqueça o recém-nascido. Por favor, lave suas mãos. Por favor, siga as vinte e sete outras práticas de parto que você não está fazendo. Isso é o que dizemos na sala de aula, nos vídeos instrutivos e nas campanhas de serviço público, e funciona, mas apenas até certo ponto.

Então, há a abordagem de lei e ordem: “Você deve fazer X.” Estabelecemos padrões e regulamentos e ameaçamos punir os fracassos com multas, suspensões, revogação de licenças. A punição pode funcionar. Economistas comportamentais quantificaram até mesmo como as pessoas são avessas às penalidades. Em jogos experimentais, eles geralmente desistem de jogar em vez de correr o risco de enfrentar conseqüências negativas. E esse é o problema com a ameaça de disciplinar os assistentes de parto que estão assumindo trabalhos difíceis de preencher em condições intensamente difíceis. Eles vão desistir.

A versão mais gentil de “Você deve fazer X” é oferecer incentivos e não penalidades. Talvez pudéssemos pagar aos assistentes de parto um bônus por cada criança saudável que passasse uma semana de vida. Mas então você pensa em como seria difícil criar um esquema como esse, especialmente em ambientes ruins. Você precisa de um procedimento de acompanhamento sofisticado, para garantir que as pessoas não joguem no sistema, e cálculos estatísticos complexos, para levar em consideração os riscos anteriores. Há também a questão impossível de como você dividiu a recompensa entre todas as pessoas envolvidas. Quanto deve receber o agente comunitário de saúde que forneceu o pré-natal? A atendente de parto que lidou com as primeiras doze horas de trabalho? Aquele que veio de plantão e lidou com o parto? O médico que foi chamado quando as coisas ficaram complicadas? O farmacêutico que abastecia o antibiótico que a criança precisava?

Além disso, nem as penalidades nem os incentivos alcançam o que buscamos: um sistema e uma cultura em que X é o que as pessoas fazem, todos os dias, mesmo quando ninguém está assistindo. “Você deve” recompensa a mera conformidade. Chegar ao “X é o que fazemos” significa estabelecer o X como norma. E é isso que queremos: o aquecimento pele a pele, a lavagem das mãos e todas as outras práticas que salvam vidas do parto são, simplesmente, a norma.

Para criar novas normas, você precisa entender as normas e barreiras existentes para a mudança. Você precisa entender o que está atrapalhando. Então, o que dizer de trabalhar com profissionais de saúde, um por um, para fazer exatamente isso? Com o Projeto BetterBirth, nos perguntamos, em particular, o que aconteceria se contratássemos um quadro de trabalhadores para melhoria do parto para visitar atendentes e líderes de hospitais, mostrar a eles por que e como seguir uma lista de práticas essenciais, entender suas dificuldades e objeções. e ajudá-los a praticar as coisas de maneira diferente. Em essência, nós damos a eles mentores.

A experiência está apenas começando. O projeto recrutou apenas os primeiros de uma centena de trabalhadores que estamos enviando para hospitais em seis regiões de Uttar Pradesh, em um julgamento que envolverá quase duzentos mil nascimentos em dois anos. Não há certeza de que nossa abordagem será bem-sucedida. Mas parecia valer a pena tentar.

Reações que ouvi no exterior e em casa foram divididas de maneira interessante. A objeção mais comum é que, mesmo que funcione, esse tipo de orientação individual e in loco “não é escalável”. Mas isso é uma coisa que certamente é. Se a intervenção salvar tantas mães e recém-nascidos quanto esperamos – cerca de mil vidas ao longo de um ano nos hospitais-alvo – então tudo o que precisa ser feito é contratar e desenvolver quadros semelhantes de trabalhadores para melhoria de parto para outros lugares em todo o país e potencialmente o mundo. Para muitas pessoas, isso não parece muito de uma solução. Isso exigiria ampla mobilização, gastos substanciais e talvez até o desenvolvimento de uma nova profissão. Mas, para combater os muitos problemas do tipo antissepsia no mundo, é exatamente isso que funcionou. Pense na criação da anestesiologia: significava dobrar o número de médicos em todas as operações, e seguimos em frente e o fizemos. Para reduzir o analfabetismo, os países, começando pelas próprias escolas construídas, treinaram professores profissionais e tornaram a educação gratuita e obrigatória para todas as crianças. Para melhorar a agricultura, os governos enviaram centenas de milhares de agentes de extensão agrícola para visitar agricultores em toda a América e em todos os cantos do mundo e ensiná-los métodos atualizados para aumentar o rendimento das suas colheitas. Esses programas foram extraordinariamente eficazes. Eles reduziram a taxa global de analfabetismo de um em cada três adultos em 1970 para um em seis hoje, e ajudaram a nos dar uma Revolução Verde que salvou mais de um bilhão de pessoas da fome.

Na era do iPhone, Facebook e Twitter, nos apaixonamos por ideias que se espalham tão facilmente quanto o éter. Queremos soluções “chave na mão” sem atrito para as maiores dificuldades do mundo – fome, doenças, pobreza. Nós preferimos vídeos instrucionais a professores, drones a tropas, incentivos a instituições. Pessoas e instituições podem se sentir confusas e anacrônicas. Eles introduzem, como dizem os engenheiros, uma variabilidade descontrolada.

Mas os programas de tecnologia e incentivo não são suficientes. “A difusão é essencialmente um processo social através do qual as pessoas que falam com as pessoas espalham uma inovação”, escreveu Everett Rogers, o grande estudioso de como as novas ideias são comunicadas e divulgadas. A mídia de massa pode introduzir uma nova ideia para as pessoas. Mas, Rogers mostrou, as pessoas seguem a liderança de outras pessoas que conhecem e confiam quando decidem se querem ou não. Toda mudança requer esforço, e a decisão de fazer esse esforço é um processo social.

Isso é algo que os vendedores entendem bem. Uma vez eu perguntei a um representante farmacêutico como ele convenceu os médicos – que são notoriamente teimosos – a adotar um novo remédio. A evidência não é suficiente, ele disse, por mais forte que ela possa ser. Você também deve aplicar “a regra dos sete toques”. Pessoalmente, “toque” os médicos sete vezes e eles virão a conhecê-lo; se eles te conhecerem, eles poderão confiar em você; e, se eles confiam em você, eles vão mudar. É por isso que ele abastecia os armários dos médicos com amostras gratuitas de medicamentos. Então, ele poderia enfiar a cabeça na esquina e perguntar: “Então, como foi a partida de futebol da sua filha Debbie?” Eventualmente, isso pode se tornar “Você viu esse estudo sobre a nova droga? Que tal tentar?” Como o representante de vendas reconheceu, a interação humana é a força-chave para superar a resistência e acelerar a mudança.

Em 1968, The Lancet publicou os resultados de um julgamento modesto do que hoje é considerado um dos avanços médicos mais importantes do século XX. Não foi uma nova droga ou vacina ou operação. Foi basicamente uma solução de açúcar, sal e água que você poderia fazer na sua cozinha. Os pesquisadores deram a solução para as vítimas de um surto de cólera em Dhaka, a capital do que hoje é Bangladesh, e os resultados foram impressionantes.

A cólera é uma doença diarreica violenta e mortal, causada pela bactéria Vibrio cholera, que a vítima normalmente ingere de água contaminada. As bactérias secretam uma toxina que provoca um rápido derramamento de líquido no intestino. O corpo, que é sessenta por cento de água, torna-se como uma esponja sendo espremida. O fluido que sai é um branco nublado, comparado ao escoamento do arroz lavado. Produz vômito e diarreia explosiva. As crianças podem perder um terço da água do corpo em menos de vinte e quatro horas, um volume fatal. Beber água para repor a perda de líquidos é ineficaz, porque o intestino não a absorve. Como resultado, a mortalidade comumente alcançou setenta por cento ou mais. Durante o século XIX, as pandemias de cólera mataram milhões na Ásia, Europa, África e América do Norte. A doença foi apelidada de morte azul por causa da cor azul-cinza cianótica da pele da extrema desidratação

Em 1906, um tratamento parcialmente eficaz foi encontrado: soluções de fluidos intravenosos reduziram a mortalidade para 30%. A prevenção foi a abordagem mais eficaz. Esgoto moderno e tratamento de água eliminaram a doença nos países ricos. Globalmente, porém, milhões de crianças continuaram a morrer de doenças diarreicas a cada ano. Mesmo que as vítimas chegassem a um centro médico, as agulhas, tubos de plástico e litros de fluido intravenoso necessários para o tratamento eram caros, escassos e dependentes de trabalhadores médicos que eram escassos, especialmente em surtos que costumavam produzir milhares de vítimas.

Então, nos anos 60, cientistas descobriram que o açúcar ajuda o intestino a absorver fluido. Dois pesquisadores americanos, David Nalin e Richard Cash, estavam em Dhaka durante um surto de cólera. Eles decidiram testar as descobertas científicas, dando às vítimas uma solução de reidratação oral contendo açúcar e sal. Muitas pessoas duvidavam que as vítimas pudessem beber o suficiente para restaurar suas perdas de fluido, normalmente de dez a vinte litros por dia. Então os pesquisadores confinaram o teste de Dhaka a vinte e nove pacientes. Os participantes não tiveram problemas em beber o suficiente para reduzir ou mesmo eliminar a necessidade de fluidos intravenosos, e nenhum deles morreu.

Três anos depois, em 1971, um médico indiano chamado Dilip Mahalanabis estava dirigindo assistência médica em um campo de Bengala Ocidental de trezentos e cinquenta mil refugiados da guerra da independência de Bangladesh quando houve um surte de cólera. Suprimentos de fluidos intravenosos acabaram. Mahalanabis instruiu sua equipe a testar a solução de Dhaka. Apenas 3,6% morreram, uma redução sem precedentes em relação aos trinta por cento usuais. A solução foi melhor que os fluidos intravenosos. Se as vítimas da cólera estivessem alertas, capazes de beber e supridas com o suficiente, quase sempre poderiam salvar suas próprias vidas.

Pode-se esperar que as pessoas clamem pela receita depois que esses resultados foram divulgados. A solução de reidratação oral parece um éter: uma solução miraculosa para um problema vívido, imediato e aterrorizante. Mas não era como o éter.

Para entender por que, você tem que imaginar ter um filho vomitando e derramando diarreia como você nunca viu antes. Fazê-la beber parece apenas provocar mais vômitos. Perseguir o vômito e a diarreia parecem tanto torturantes quanto fúteis. A inclinação natural de muitas pessoas é não alimentar a criança em nada.

Além disso, por que acreditar que essa mistura específica de açúcar e sal seria diferente da água ou de qualquer outra coisa que você possa ter tentado? E isso é particular. Jogue fora a concentração de sal por duas colheres de chá e o desequilíbrio eletrolítico pode ser perigoso. A criança também deve continuar bebendo, mesmo depois de se sentir melhor, enquanto durar a diarreia, que é de até cinco dias. Enfermeiras rotineiramente deram errado esses passos. Por que os aldeões se sairiam melhor?

Uma década depois das descobertas marcantes, a ideia permaneceu estagnada. Nada mudou muito. A doença diarreica continuou sendo a maior causa de morte de crianças menores de cinco anos.

Em 1980, no entanto, uma organização sem fins lucrativos de Bangladesh chamada brac decidiu tentar a terapia de reidratação oral adotada em todo o país. A campanha exigia alcançar uma população predominantemente analfabeta. A mais recente campanha de saúde pública – para ensinar planejamento familiar – foi profundamente impopular. As mensagens que a campanha precisava para se espalhar eram complicadas.

No entanto, a campanha foi extremamente bem-sucedida. Uma joia de um livro publicado em Bangladesh, “A Simple Solution”, conta a história. A organização não lançou uma campanha de mídia de massa – apenas vinte por cento da população tinha um rádio, afinal de contas. Atacou o problema de uma forma que é rotineiramente descartada como impraticável e ineficiente: indo de porta em porta, pessoa por pessoa, e apenas conversando.

Começou com um projeto piloto que se propôs a atingir cerca de sessenta mil mulheres em seiscentas aldeias. A logística foi assustadora. Quem, por exemplo, faria o ensino? Como esses trabalhadores iam viajar? Como foi a segurança deles para ter certeza? Os líderes do brac planejaram o melhor que puderam e fizeram ajustes na hora.

Eles recrutaram equipes de catorze jovens mulheres, uma cozinheira e um supervisor do sexo masculino, imaginando que o supervisor iria protegê-los dos outros enquanto viajavam, e os números das mulheres iriam protegê-las do supervisor. Eles viajavam a pé, acampavam perto de cada aldeia, espalhavam-se de porta em porta e ficavam até conversarem com mulheres em todas as cabanas. Eles trabalhavam longos dias, seis dias por semana. Todas as noites, após o jantar, eles realizavam uma reunião para discutir o que ia bem e o que não funcionava e compartilhar ideias sobre como fazer melhor. Líderes periodicamente os informavam também.

Os trabalhadores eram apenas semi-alfabetizados, mas ajudaram a destilar seu roteiro de vendas em sete mensagens fáceis de lembrar: por exemplo, a diarreia grave leva à morte por desidratação; os sinais de desidratação incluem língua seca, olhos encovados, sede, fraqueza severa e micção reduzida; a maneira de tratar a desidratação é substituir o sal e a água perdidos do corpo, começando com as primeiras fezes soltas; Uma solução de reidratação fornece a maneira mais eficaz de fazer isso. Os cientistas de Brac tiveram que descobrir como os trabalhadores poderiam ensinar a receita para a solução. Os aldeões não tinham implementos de medição precisos – as colheres eram feitas localmente em tamanhos não padronizados. Os líderes consideraram a emissão de colheres de medição especiais com a receita na alça. Mas isso seria caro; a maioria das pessoas não conseguia ler a receita; e como as colheres foram substituídas quando perdidas? Eventualmente, a equipe usou medidas com os dedos: um punhado de açúcar cru, mais uma pitada de sal de três dedos misturados em metade de um “vidente” de água – uma medida comumente usada pelos moradores ao comprar leite e óleo. Testes mostraram que as mães podiam fazer isso com precisão suficiente.

Inicialmente, os trabalhadores ensinavam até vinte mães por dia. Mas monitores que visitavam as aldeias algumas semanas depois descobriram que a qualidade do ensino sofria nessa escala maior, de modo que os trabalhadores estavam restritos a dez domicílios por dia. Então, um novo sistema salarial foi criado para pagar a cada trabalhador de acordo com quantas mensagens as mães retiveram quando o monitor acompanhou. A qualidade do ensino melhorou substancialmente. Os trabalhadores de campo logo perceberam que ter as mães fazendo a solução era mais eficaz do que apenas mostrá-las. Os trabalhadores começaram a procurar casos de diarreia quando chegaram a uma aldeia e os trataram para mostrar o quão eficaz e seguro era o remédio. Os cientistas também investigaram várias questões que surgiram, como se a água limpa era necessária. (Eles descobriram que, embora a água fervida fosse preferível, a água contaminada era melhor que nada.)

Os primeiros sinais foram promissores. As mães pareciam reter as mensagens-chave. A análise de suas soluções de açúcar mostrou que três quartos os usaram adequadamente, e apenas quatro em mil tinham níveis de sal potencialmente inseguros. Então, o brac e o governo do Bangladesh tomaram o programa em todo o país. Eles contrataram, treinaram e implantaram milhares de trabalhadores região por região. O esforço foi, inevitavelmente, imperfeito. Mas, indo de porta em porta através de mais de setenta e cinco mil aldeias, eles mostraram a doze milhões de famílias como salvar seus filhos.

O programa foi incrivelmente bem sucedido. O uso da terapia de reidratação oral disparou. O conhecimento tornou-se auto-propagante. O programa havia mudado as normas.

Convencer os aldeões a fazer a solução com as próprias mãos e explicar as mensagens com suas próprias palavras, enquanto um treinador as observou e orientou, alcançou muito mais do que qualquer anúncio de serviço público ou vídeo instrutivo poderia ter feito. Com o tempo, as mudanças poderiam ser mantidas com a televisão e o rádio, e o crescimento da demanda levou ao desenvolvimento de um mercado robusto para pacotes de sal de reidratação oral fabricados. Três décadas depois, pesquisas nacionais descobriram que quase noventa por cento das crianças com diarreia grave recebiam a solução. As mortes infantis por diarreia despencaram mais de oitenta por cento entre 1980 e 2005.

À medida que outros países adotaram a abordagem de Bangladesh, as mortes por diarreia global caíram de cinco milhões por ano para dois milhões, apesar do aumento de cinquenta por cento na população mundial nas últimas três décadas. No entanto, apenas um terço das crianças no mundo em desenvolvimento recebe terapia de reidratação oral. Muitos países tentaram implementar a distância mínima, sem “sandálias no chão”. Como um estudo recente da Fundação Gates e da Universidade de Washington documentou, esses países falharam quase inteiramente. As pessoas conversando com as pessoas ainda são como os padrões do mundo mudam.

Os cirurgiões finalmente atualizaram seus padrões antissépticos no final do século XIX. Mas, como muitas vezes acontece com novas ideias, o esforço exigiu mudanças mais profundas do que qualquer um havia previsto. Em seus casacos negros escorregadios de sangue e víscera, os cirurgiões se viam como guerreiros que faziam uma batalha hemorrágica com pouco mais que suas próprias mãos. Alguns alemães pioneiros, no entanto, aproveitaram a ideia do cirurgião como cientista. Eles trocavam seus casacos pretos por brancos de laboratório impecáveis, reformavam suas salas de operação para conseguir a esterilidade exigente de um laboratório bacteriológico e adotavam a precisão anatômica acima da velocidade.

A mensagem-chave para ensinar os cirurgiões não era como parar os germes, mas como pensar como um cientista de laboratório. Jovens médicos da América e de outros lugares, que foram à Alemanha para estudar com seus luminares cirúrgicos, converteram-se fervorosamente em seus pensamentos e padrões. Eles retornaram como apóstolos não apenas para o uso de práticas antissépticas (para matar germes), mas também para as exigências muito mais rigorosas da prática asséptica (para evitar germes), como usar luvas, batas, chapéus e máscaras estéreis. Proselitizando através de seus próprios alunos e colegas, eles finalmente espalharam as ideias em todo o mundo.

No parto, nós apenas começamos a aceitar que as práticas críticas não vão se espalhar. Um simples “conhecimento” não vai resolver nada. Precisamos de nossa força de vendas e de nossas sete mensagens fáceis de lembrar. E em muitos lugares ao redor do mundo está em andamento o esforço conjunto, de pessoa a pessoa, de mudar as normas.

Recentemente, perguntei a trabalhadores da BetterBirth na Índia se eles já tinham visto uma atendente de parto mudar o que ela faz. Sim, eles disseram, mas descobriram que demora um pouco. Eles começam fornecendo um dia de treinamento em sala de aula para atendentes de parto e líderes de hospitais na lista de verificação de práticas a serem seguidas. Em seguida, eles os visitam no local para observar enquanto tentam aplicar as lições.

A irmã Seema Yadav, uma enfermeira de 24 anos e de rosto redondo, três anos fora da escola, era uma das treinadoras. (Enfermeiras são chamadas de “irmãs” na Índia, uma transferência do uso britânico.) Sua primeira tarefa foi seguir uma enfermeira de 30 anos com muito mais experiência do que ela. Observando a enfermeira levar uma mulher através do trabalho de parto e parto, ela viu que pouco do treinamento havia sido absorvido. O quarto não fora desinfetado; o sangue de um nascimento anterior permaneceu em um balde. Quando a mulher entrou – gemendo, contrações acelerando – a enfermeira não checou seus sinais vitais. Ela não lavou as mãos. Ela não preparou suprimentos de emergência. Após o parto, ela verificou a temperatura do recém-nascido com a mão, não um termômetro. Em vez de aquecer o bebê contra a pele da mãe, ela entregou o recém-nascido aos parentes.

Quando a irmã Seema apontou a discrepância entre o ensino e a prática, a enfermeira foi expulsa. Ela deu muitas razões pelas quais os passos foram esquecidos – não houve tempo, eles foram inundados com entregas, raramente havia um termômetro na mão, os faxineiros nunca fizeram o seu trabalho. A irmã Seema – uma locutora alegre, borbulhante e rápida – levou-a para o faxineiro de plantão e juntos explicaram por que a limpeza dos quartos entre as entregas era tão importante. Eles foram ao médico responsável e pediram que um termômetro fosse fornecido. Em sua segunda e terceira visitas, a desinfecção parecia mais consistente. Um termômetro foi encontrado em um armário de armazenamento. Mas a enfermeira ainda não mudou muito de sua rotina.

Na quarta ou quinta visita, as conversas mudaram. Eles compartilharam xícaras de chai e começaram a falar sobre por que você deve lavar as mãos mesmo que use luvas (por causa de furos nas luvas e a tendência de tocar equipamentos sem elas), e porque checar a pressão arterial é importante (porque a hipertensão é um sinal de eclampsia, que, quando não tratada, é uma causa comum de morte entre as mulheres grávidas). Eles aprenderam um pouco sobre o outro também. Os dois acabaram tendo um filho – a irmã Seema, um menino de quatro anos, a enfermeira, uma menina de oito anos. A enfermeira morava na capital, a duas horas de ônibus de distância. Ela era divorciada, morava com a mãe e lutava com o trajeto. Ela estava frustrada por não encontrar um hospital na cidade. Ela trabalhou por dias a fio, dormindo em uma maca quando teve um tempo. A irmã Seema se compadeceu e compartilhou suas próprias esperanças para sua família e seu futuro. Com o tempo, ficou claro para a enfermeira que a irmã Seema estava lá apenas para ajudar e aprender com a própria experiência. Eles até trocaram números de telefones celulares e conversaram entre as visitas. Quando a irmã Seema não tinha a resposta para uma pergunta, ela se certificou de ter uma.

Logo, ela disse, a enfermeira começou a mudar. Depois de várias visitas, ela estava tomando temperatura e pressão arterial de forma adequada, lavando as mãos, dando os medicamentos necessários – quase tudo. A irmã Seema viu com seus próprios olhos.

Ela teve que mudar para outro site piloto depois disso, no entanto. E, embora o projeto esteja acompanhando os resultados das mães e dos recém-nascidos, levará algum tempo até termos números suficientes para saber se uma diferença foi feita. Então eu peguei o número do telefone da enfermeira e, com um tradutor para ajudar o hindi, liguei para ela.

Fazia quatro meses desde que a visita da irmã Seema terminou. Perguntei a ela se ela fez alguma alteração. Muito, ela disse.

“Qual foi o mais difícil?”, Perguntei.

“Lavar as mãos”, disse ela. “Eu tenho que fazer isso muitas vezes!”

“Qual foi o mais fácil?”

“Tomar os sinais vitais corretamente.” Antes, ela disse, “nós fizemos isso ao acaso.” Depois, “tudo se tornou muito mais sistemático”.

Ela disse que, eventualmente, começou a ver os efeitos. Sangramento após o parto foi reduzido. Ela reconheceu problemas mais cedo. Ela resgatou um bebê que não estava respirando. Ela diagnosticou eclampsia em uma mãe e tratou-a. Você podia ouvir seu orgulho enquanto contava suas histórias.

Muitas das mudanças foram práticas para ela, ela disse. Ela teve que aprender, por exemplo, como ter todos os suprimentos essenciais – manguito de pressão arterial, termômetro, sabão, luvas limpas, máscara respiratória de bebê, medicamentos – alinhados e prontos para quando ela precisava deles; como encaixar o uso deles em sua rotina; como convencer as mães e seus parentes de que a melhor coisa para uma criança seria envolver a pele da mãe. Mas, passo a passo, a irmã Seema ajudou-a a fazê-lo. “Ela me mostrou como fazer as coisas praticamente”, disse a enfermeira.

“Por que você a ouviu?”, Perguntei. “Ela tinha apenas uma fração de sua experiência.”

No começo, ela não, a enfermeira admitiu. “No primeiro dia em que ela veio, senti que a carga de trabalho na minha cabeça aumentava.” Entretanto, pela segunda vez, a enfermeira começou a se sentir melhor com relação às visitas. Ela até começou a ansiar por eles.

“Por quê?” Eu perguntei.

Tudo o que a enfermeira podia pensar em dizer era “ela era legal”.

“Ela era legal?”

“Ela sorriu muito.”

“Foi isso?”

“Não era como conversar com alguém que estava tentando encontrar erros”, disse ela. “Foi como conversar com um amigo.”

Essa, eu acho, foi a resposta. Desde então, a enfermeira desenvolveu seu próprio modo de explicar por que os recém-nascidos precisavam ser esquentados de pele a pele. Ela disse que agora diz às famílias: “Dentro do útero, o bebê está muito quente. Então, quando o bebê sair, deve ser mantido muito quente. A pele da mãe faz isso.

Eu não tinha certeza se ela estava apenas me dizendo o que eu queria ouvir. Mas quando a ouvi explicar como ela colocou suas próprias palavras no que aprendeu, eu sabia que as ideias se espalhavam. “As famílias ouvem?”, Perguntei.

“Às vezes eles não”, disse ela. “Normalmente, eles fazem.” ♦

Atul Gawande é escritor da The New Yorker desde 1998. É autor de quatro livros best-sellers: “Complicações”, finalista do National Book Award; “Better”, selecionado pela Amazon.com como um dos dez melhores livros de 2007; “O Manifesto da Lista de Verificação”; e “Ser mortal: medicina e o que importa no final”. Ele ganhou o prêmio Lewis Thomas por escrever sobre ciência, um MacArthur Fellowship, dois National Magazine Awards e Academy Health Impact Award para maior impacto de pesquisa em saúde. Em 2018, ele foi nomeado o C.EO. de um empreendimento de assistência médica independente formado pela Amazon, Berkshire Hathaway e JPMorgan Chase para fornecer soluções para melhores resultados, satisfação e custos de atendimento. Ele continua em seu trabalho como cirurgião geral e endócrino no Hospital Brigham and Women, em Boston. Ele também é professor em tempo parcial na Harvard T.H. Chan Escola de Saúde Pública e Harvard Medical School. Ele é o presidente do Ariadne Labs, um centro conjunto de inovação em sistemas de saúde, e da Lifebox, uma organização sem fins lucrativos que torna a cirurgia mais segura em todo o mundo.

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